Biuletyn Informacji Publicznej

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Radzyniu Podlaskim

Oświadcxzenie o zrzeczeniu sie polisy ubezpieczeniowej

powrót do listy przetargów

Załącznik

Treść

znak sprawy: PINB.26.1.2020

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 

 

Ja niżej podpisany …................................................................... legitymujący się dowodem osobistym seria …............. Nr …........................... wydanym w dniu …................................

przez …..................................................................................................................................

o ś w i a d c z a m,  że zrzekam się kontynuowania polisy ubezpieczeniowej – typ OC

Nr 1000010656/2195 na samochód marki CHEVROLET AVEO

o numerze rejestracyjnym  LRA X450

 

 

 

Radzyń Podlaski , dnia …...........................                          …............................................

                                                                                                          (podpis Kupującego)

 

 

 

 

 

Plik źródłowy
Osoba odpowiedzialna za powstanie informacji: Bakuła Agnieszka
dodano do BIP dnia 10-02-2020 13:56:07